1. 우리나라 보험약가 상환제도의 변천

○ ’77.7월 의료보험 약가 제정 : 직권실사제

○ ‘82.1월 약가제도 전면개정 : 신고제

- 제조업자가 신고한 공장도 출하가(신고가)에 소정의 유통 거래 폭을 가산하여 보험약가 고시

  (유통거래폭-저가품 12.3%, 고가품 8%, 마약 27.6%로 구분)

○ ‘99.11.15. 보험약가제도 전면개정 : 실거래가상환제도 실시

- 요양기관에서 실제 구입한 가격이 아닌 고시가격으로 약제비를 상환하던 것을 요양기관에서 실제로 구입한 가격에 약제 관리비용 및 저가필수약제 사용장려비용(incentive)을 가산한 금액으로 약제비를 상환하는 제도로 전환

○ ’10.10.1. 시장형 실거래가제도 시행(‘10.6월 건강보험법 시행령개정안 공포)

2. 보험약가 제도변경에 따른 주요 변화

○ 고시가 → 실거래가상환제(‘99.11.15)

가. ‘의약품관리료’ 수가 항목 신설

- 정부가 의료보험 약가제도를 ‘고시가 상환제도’에서 ‘실거래가 상환제도’로 변경함과 동시에 의료보험 약가를 30.7% 인하함

- 이러한 약가인하분을 수가에 반영함으로써 요양기관의 경영정상화를 도모하기 위해 ‘의약품관리료’ 항목을 신설하게 됨(의약분업 시행관련 약가마진 zero정책)

나. 실거래가 청구

- ‘고시가 상환제도’에서 ‘실거래가 상환제도’로 변경한 가장 큰 이유는 실제 거래한 가격으로 청구하여 거래의 투명성을 확보하고 보험재정을 안정화하는 것이었음.

- 하지만 실거래가제도는 요양기관이 의약품을 구매하는 과정에서 이윤을 인정하지 않고 있어 의약품을 싸게 구입할 동기가 없어 제도 작동 기전이 전무하였음. 따라서 실제 실거래가 청구가 이루어지지 못하고 상한가로 청구하는 문제점이 발생하게 됨. 

○ 실거래가상환제 → 시장형 실거래가상환제(‘10.10.1)

가. 저가구매에 대한 인센티브 보장

- 기존 실거래가상환제의 문제점을 보완하기 위해 요양기관이 정부가 정한 상한금액보다 의약품을 싸게 구매하는 경우 약가 차액에 대한 인센티브를 보장함

나. 의약품관련 리베이트 근절

- 약가거품에 의한 의료기관 리베이트 영업관행이 만연되는 있는 만큼 현행 실거래가를 파악하고 이를 근거로 매년 약가인하를 유도함으로써 제약사의 리베이트에 대한 경제적 동기를 없애고, 약가거품이 제거되면 리베이트가 없어질 것으로 판단