윤정원 ㅣ 건강과 대안
의학도일 때부터 풋내기 의사인 지금까지, 주변 친척들이나 지인들로부터 가장 많이 질문 받은 건, 뭐니뭐니해도 산부인과 관련 질문들입니다. 자궁경부암 백신을 맞으면 성병이 안 걸리는 건지, 생리통이 심한데 산부인과 가면 꼭 내진을 받아야 하는 건지, 산부인과 가서 대뜸 “결혼 하셨어요? 낙태 하신 적 있으세요?” 질문을 받고 붉으락 푸르락 하다가 박차고 나왔는데 이거 인권침해 아닌 건지까지. 낙태에 대해 솔직히 까놓고 말하려다 보니, 먼저 이것부터 이야기 하지 않으면 안되겠습니다.
낙태가 의료행위일까
의료행위라는 범주를 따지는 건 넘지 못할 것 같은 높은 벽 앞에 서있는 기분입니다. 가장 흔히들 생각하는, 질병 상태를 정상 상태로 고치는 행위를 의료행위라고 한다면, 낙태를 의료행위라고 말하기는 힘들죠. 낙태를 편도선이나 맹장을 떼어내는 것과 비교하는 것은 분명 조심스러운 일임엔 틀림없어요. 하지만 고식적이고 비과학적인, 안전하지 못한 낙태로 연간 6만 7천명이 사망하고 낙태 관련 합병증을 앓는 여성만 800만 명인 것을 생각한다면, 의료행위의 범주에서, 보건의료체계 내에서 낙태가 공식적으로 논의되어야 한다는 것은 자명합니다.
낙태는 의료행위인가를 따지기 위해서 먼저 임신과 출산이 의료행위인가에 대한 이야기를 하지 않을 수 없네요. 물론 임신과 출산은 질병이 아닙니다. 하지만 근대의학과 산과학이 권위를 가지게 되면서 임신과 출산이라는 자연적인 과정이 의학적 개입이 필요한 병리적 상태로 인식되게 된 점, 그로 인해 거의 대다수가 정상임신임에도 불구하고 99%이상의 출산이 병원에서 이루어지고 있는 게 현실입니다. 그 과정에서 전문가와 환자라는 위계적 관계 속에서 여성의 몸에 대한 자기결정권이 침해될 여지가 생기는 것에 대해 비판적 목소리가 있는 것도 사실이구요. 하지만 대부분의 모성사망이 의료혜택을 받을 수 없는 개발도상국과 가난한 여성들에 집중되어 있는 것을 생각해 볼 때, 저는 인권으로서 의료서비스에의 접근권을 먼저 이야기 해야 한다고 생각해요. 일단 먼저 안전하고 위생적인 의료서비스를 받을 권리, 현대적이고 과학적인 피임법에 접근할 수 있는 권리를 모두가 누릴 수 있는 상황에서, 언제 어떻게 임신하고 출산할 것인지를 결정할 수 있는 거죠.
낙태권은 건강권입니다.
보건의료 관련 분야에 있는 사람이라면 누구나 들어보았을 말이 있어요. 건강은 질병이 없는 상태가 아니라 신체적 정신적 사회적 안녕이라는 WHO(세계보건기구)의 건강에 대한 정의입니다. 우리가 낙태권에 대해 고민하는 지점도 여기서 시작하면 되지 않을까요. 개인마다 낙태에 대해 갖는 생각이나 감정은 다양할 것입니다. 누군가에게는 인생을 좌우하는 무게감일 수도, 누군가에게는 혹을 떼내는 것처럼 여겨질 수도 있을거에요. 중요한 건 임신과 출산, 낙태와 관련된 모든 과정에서, 신체적, 정신적, 사회적 안녕 상태를 추구하는 방향으로 우리의 목표를 상정하는 거에요. 100% 성공률의 피임방법이 존재하지 않는 이상, 낙태시술은 필요할 수 밖에 없고, 거기에 있어서 건강과 안전은 보장받아야 하는 권리입니다. 그리고 그게 세계적으로도 ‘대세’이구요.
안전한 낙태에의 접근권
여러분은 약으로 낙태가 가능하다는걸 아시나요? 저도 사실 학생때 산부인과를 공부할 때 피임 단원 한귀퉁이에서 언급되었던 임상연구중이라는 RU-486이라는 이 약물이, Mifepristone이라는 성분명으로 상용되고 있다는 사실은 자료를 찾아보기 전까진 몰랐어요. 이 약은 자궁 경부를 열고 조기유산을 진행시키는 기전(mechanism)으로 작용해요. 프랑스의 제약회사에서 처음 개발 된 후, 1989년 처음 시판되었고 전세계적으로 44개국에서 사용되고 있습니다. 가장 처음 상용화된 프랑스에서는 2007년 인공임신중절의 49%가, 핀란드와 스웨덴 같은 북유럽에서는 70%가 이 방법으로 시행된 것이라고 해요. 이 약물을 통해 감염, 천공과 같은 낙태관련 합병증이 드라마틱하게 줄어들었고, 또 개발도상국과 같은 환경에서는 숙련된 의료진이 부족하기 때문에 이 약에 대한 요구는 증가할 수 밖에 없었고, 마침내 WHO에서도 2009년 Mifepristone을 필수의약품에 등재하게 됩니다. (물론, ‘지역적으로 인류학적 사회적 수용도를 고려해 판단할 것’이 라는 단서는 붙어 있어요.)
그래도 선진국이나 개방적인 나라들만 가능하겠지 싶으신가요? 네덜란드의 여성액티비스트단체인 Women on waves(파도위의 여성들)은 아일랜드, 폴란드, 포르투갈 등 낙태가 불법인 나라들을 찾아다니며, 여성들을 싣고 공해상으로 나가 이 약물로 인공임신중절시술을 시행해 주는 활동으로 유명합니다. 이들의 선박은 임신중절 시술보다 여성의 건강과 낙태권에 대한 논란을 일으키는 것을 목적으로 해요. 2004년 포르투갈에서는 군함 두 대가 본디엡호의 입항을 저지해 충돌을 빚었습니다. 이 사건을 계기로 포르투갈에서는 낙태 논쟁이 촉발되었고, 이는 이듬해 사회당의 선거 승리로 이어집니다. 사회당 정권은 07년 4월 국민투표를 통해 여성에게 낙태권을 부여했고, 같은 해 Mifepristone도 시판되기 시작합니다. 아. 눈물나게 고무적입니다. 배를 사야겠어요. 
약 뿐만이 아니에요. WHO 발간자료와 산부인과학 매뉴얼에는 안전한 낙태시술방법에 대한 분명한 임상지침(clinical guideline)이 존재해요. 5주-12주에는 MVA(흡입술)가 가장 안전하고, ~9주, 14주~22주 사이에서는 Mifepristone을 이용한 약물요법도 안전합니다. 2분기 이후에는 D&E(경부확장 후 흡입술)가 권고되어 지구요. 반면 우리나라에서 낙태는 ‘불법’이기 때문에 산부인과 커리큘럼에서도, 임상실습에서도, 수련과정에서도 의료인들에게 교육되어지지 않습니다. 가장 안전하고 간단하기 때문에 교육을 받은 간호사나 산파와 같은 1차의료진의 수준에서도 가능하다고 설명되는 시술(MVA)을, 의학교육현실에서 배울 기회가 없었을 뿐 더러 공론화될 논의의 장도 없었던 환경에서, 임상의들은 선배들에게 배운 고식적이고 위험한 D&C(경부확장 및 소파술)나 D&E를 시행해 온 거에요. [1]
<임신 주기별로 보는 안전한 낙태 시술 방법>
이 글을 쓰는 도중에, 낙태한 여성을 처벌한 판결을 뉴스에서 봤습니다. 낙태 시술 의사와 여성이 처벌받는 상황에 낙태 약물을 소개하는 글을 쓰고 있는 게 깝깝하긴 하지만, 뜬구름이라고는 생각하지 않아요. 합법화 노력과 함께 안전한 시술방법에 대한 논의와 Mifepristone 도입에 대한 공론화까지 병렬적으로 함께 해야 하고, 할 수 있어요.
의료화된 낙태에 있어서 그 외의 문제들
사실 어떤 방법이 도입되어 있고, 어떤 신기술/신약이 있는지보다 더 실질적이고 중요한 문제는, 문자 그대로 ‘접근성’입니다. 우리나라는 법의 테두리 안이건 밖이건을 차치하고, 적어도 산부인과전문의에 의해서 위생적이고 안전한 시술이 행해지는 편이죠. 하지만 어디서 시술받을지, 시술의 부작용 및 고려사항은 무엇인지 등 정보 제공 및 상담 체계가 전무하고, 산부인과 병의원이 도심에 몰려 있는 등 의료기관도 부족합니다. 프로라이프 의사회와 같은 극단적인 경우가 아니더라도, 낙태에 대한 윤리적 거부감 때문에 시술을 거부하는 의료인도 많구요. 비용문제 역시 불법 낙태 단속 후 수백만원으로 뛰어오른 것을 볼 때, 공식적 의료보장체계 내에서 의료서비스가 행해지지 않는 경우 결국 사회경제적 불평등에 따라 낙태에 대한 접근권도 제한될 수 밖에 없습니다.
낙태가 합법화 되어있는 나라들의 경우 공공의료체계에서 그 비용부담을 맡는 경우가 대부분입니다. 국가가 조세로 의료 서비스를 공공적으로 제공하는 NHS(National Health Service) 시스템인 영국, 덴마크, 독일, 루마니아에서는 무료이며, 핀란드는 병원입원비만 자가부담합니다. 프랑스는 공공의료보험에서 80%의 비용을 부담하고, 미성년과 저소득계층에서는 100% 부담합니다. 보편적 복지가 상식인 사회에서는, 건강권이라는 가치와 인식을 사회구성원들이 공유하는 가운데 이런것도 가능하다는 거죠.
피임에의 접근권
피임에 대한 접근권을 빼놓고는 낙태를 말할 수 없습니다. 이 논의의 장 역시 아주 복잡해요. 원하지 않는 임신은 언제나 있어왔습니다. 피임기구의 사용 거부나 준비되지 않은 섹스, 강간 과 같은 상황 이외에도 적절한 피임을 했음에도 자연적인 실패율(콘돔 10~12%, 피임약 3~7%)도 존재하거든요. 섹스를 하게 되는 상황에서 주도권이 없는데다, 콘돔의 사용법도 모른 채, 콘돔을 손에 쥐고 있어도 쓰자고 말을 못하고, 개념있는 파트너와 함께 콘돔을 쓴다고 썼지만 찢어지거나 새서 피임에 실패하지는 않을지, 여성이 임신공포를 내려놓을 수 있는 순간은 생리기간 밖에 없다는 말이 과언이 아닐 정도입니다.
다행히 피임에 대한 인식이 많이 확산되어 지난 10년간 우리나라 기혼여성의 피임실천율이 54% à 63%으로 증가함에 따라 의도하지 않은 임신이 69/1000 à 55/1000로 감소했습니다. 따라서 피임법을 더 많이 보급하고, 성교육을 통해 피임에 대한 인식을 확산시키고 더 효과적인 피임을 할 수 있도록 하는 게 필요합니다. 어떤 피임법이 더 효과적인지, 건강에 어떤 영향을 미치는지에 대해 여성 스스로가 알고 선택할 수 있는 것도 중요해요. 경구피임약의 경우 피임성공률은 높은 편이지만 호르몬제제이다 보니 간종양이나 혈전색전증과 같은 부작용이 발생할 가능성이 있거든요. 물론 가장 기본적인 전제는 상호 대등한 성관계에서 자연스럽게 피임을 요구할 수 있어야 하는거겠죠.
<다양한 피임기구들>
응급피임약에 대한 공론화도 더 이루어져야 합니다. 대부분의 여성들은 자신의 임신가능성을 과소평가하여 응급피임을 하지 않는 경우가 많습니다. 임신공포(임신하면 안돼)가 잘못된 상식(배란일 이틀 뒤니까 괜찮겠지)과 부정(콘돔이 살짝 빠지긴 했는데 설마 아니겠지)과 결합되는거죠. 처방전을 받아야만 응급피임약을 살 수 있는것과, 72시간 내에 복용해야 하는 것도 역시 접근성을 떨어뜨리는 원인이구요. 물론 응급피임약 역시 고용량 호르몬제이기 때문에 부작용이나 주의사항에 대한 교육은 반드시 필요합니다. 한 달간의 월경주기 내에 두번 이상 복용하면 안되고, 메스껍고 간 부작용이 있을 수 있다, 그렇기 때문에 기본적으로 다른 피임방법들과 함께 해야 한다는 것을 알려주고 상담하는 과정이 필요하죠. 그래서 애초에 시판될 때 의사의 처방을 받은 후 살 수 있도록 제도를 만든 걸 테구요. 하지만 주말에 여는 산부인과를 찾아 헤매다, 접수 간호사에게 “의사선생님 상담 하시고 처방전 받으시려면 얼마구요, 그냥 처방전만 받으실수도 있어요.” 라고 들은 후, 약국에서 약을 받자마자 복약지도를 받을 새도 없이 도망치듯 나오는 것과 ‘전문적인 의학 상담과 복약지도’ 와는 좀 거리가 멀어 보입니다. 현재 응급피임약이 출시되어 상용화되는 38개국 중 24개국에서 일반의약품(OTC : Over-the counter : 처방전 없이 살 수 있는 의약품)으로 판매되고 있어요. 중요한건 응급피임약에 접근성이 높아지는 것, 정확한 정보와 지식을 알고 확실하게 피임을 하는거지, 의사 얼굴을 한 번 더 보는게 아닙니다.
몸에 대한 지식, 정보에의 접근권
과거에 비해 의료 지식과 정보의 대중화로 병원 문턱이 많이 낮아진 것은 사실입니다. TV에서 쉽게 접할 수 있는 건강정보 프로그램이나 같은 질병을 가진 환자들의 온라인 커뮤니티도 몸에 대한 주권찾기에 기여하고 있구요. 하지만 왜 여기서도 유독 성에 대한 정보는 19금이고, 산부인과의 문턱만 높을까요. 왜 생리대는 까만 비닐봉지에 담아주고 왜 항문이나 질은 부끄러운 부위가 되었을까요.
의사 – 환자관계에서 어쩔 수 없이 권력불균형이 존재하는 가운데, 산부인과는 남성 중심의 의학과 여성 환자라는 이중의 억압이 존재합니다. 의학 교과서가 대부분 남성 중심으로 쓰여져 있고, 여성의 정상적인 생리과정을 병리적으로 받아들이는(폐경, 생리전증후군 등) 현대의학의 패러다임 안에서 여성의 몸과 성과 경험이 오롯이 받아들여지는건 쉬운 일이 아닙니다. 성에 대한 유교적 터부와 유명무실한 성교육 – 의료인들조차도 제대로 된 성교육을 받아본 적이 없을 정도로 – 은 말할 것도 없구요.
산부인과 내의 경험들도 이런 문턱을 더 높이는데 한 몫 합니다. 혼인여부, 성관계 유무, 산과력(임신과 출산, 유산을 몇번 했는지) 등이 산부인과 진료를 위해서는 필수적으로 알아야 할 개인’질병정보’지만, 환자들의 입장에서는 조심스럽고 비밀유지가 필요한 ‘개인’질병정보입니다. 이런 정보를 공개적으로, 다른 환자들 앞에서 이야기 해야 하는 상황이 빈번히 발생하거든요. 내진이나 초음파를 위한 쇄석위자세도 민망함이나 수치심을 느낄 수 있기 때문에 환자의 긴장을 풀어주고 조명을 낮추는 등의 배려가 필요하지만 잘 이루어지지 않는 게 사실이구요.
낙태와 관련해서 산부인과에서의 경험을 이야기하자면, 민망을 넘어 공포의 수준입니다. “금식하고 내일 몇시까지 오세요.” “링겔은 2만원, 영양제는 3만원이에요.” 라니요. 시술에 따른 부작용이나 주의사항, 자궁 감염이나 자궁벽의 협착이 생길 수 있고 그게 불임의 원인이 되기도 하니 앞으로는 꼭 피임을 하시라는 설명을 기대하는 건 드라마에나 나오는 희망일까요. 사실 산부인과에서 행해지는 낙태시술은 법이 규제하는 가운데 실제적으로는 일상화되어 있었습니다. 높은 출산율을 떨어뜨리고자 했던 국가 주도의 산아제한 드라이브와, 출산 수가가 낮은 상황에서 주요 수입원으로 낙태시술을 한 의료기관의 암묵적인 동맹 덕분에요. 낙태권을 한번도 여성이 주장해서 얻어낸 적이 없었고, 인권이나 건강권을 고려해본 적은 더더욱 없습니다. 이런 낙태권은 부차적으로 주어진 제한적인 것일 수 밖에 없고, 언제든지 사회적 상황 변화에 따라 여성의 낙태권을 규제할 수 있는 여지를 남겨두는 것입니다. 그리고 바로 지금, 우려했던 그 지점에 있는거죠. “낙태를 허용해 출산율을 감소시켰으니, 이제 낙태를 금지해 출산율을 올려보자.”
낙태에 있어 선택권이란 단지 낙태할 자유만을 의미하지 않습니다. 연애, 성경험, 피임, 임신, 출산 등 여성의 몸과 관련된 경험들이 여성 자신이 주체일 때야 비로소 낙태의 선택권을 가졌다 말할 수 있습니다. 소위 연애 매뉴얼에서, 성관계의 결정과 동시에 수반되는 피임의 결정은 여성의 몫이 아닌 경우가 절대다수입니다. 성과 피임에 대해 얼마나 많은 지식을 갖고 있는지가 문제가 아니라(사실 절대적인 지식도 부족하지만) 누가 결정을 어떻게 내리는가에 따라 운명이 결정되는 거에요. 이렇게 연애 과정에서 체화된 남성중심적인 성역할, 피임하자고 말 할 수 없게 만드는 이중성규범 때문에 항상 갖게 되는 임신공포는 임신과 낙태에 있어서도 지속적으로 영향을 미칩니다. 원하지 않는 임신을 통제할 수 있는 다른 선택지의 부재와 낙태를 양산하는 구조 속에서, 여성은 강요된 결정을 하게 되지만, 낙태에 대한 사회적 통념 때문에 죄의식을 내면화하고 자신의 경험을 숨기는 이중의 고통을 겪게 되는 경우가 많습니다. 또한 비사회화된 임신으로 간주되기 때문에 가족이나 사회로부터 정서적 지지를 받을 수도 없구요. 과연 누가 출산과 낙태가 여성의 선택권이라고 할 수 있을까요. 우리는 생명을 경시하는 이기적인 선택권도, 건강을 해쳐가며 죄의식에 고통스러워하는 선택권도 아닌, 출산도 낙태도 여성이 선택할 수 있는 양성평등한 환경을 말해야 합니다.
글을 다 쓰면서도 의료화에 대한 저항과 안전한 의료서비스의 접근권 사이의 가파른 줄타기를 하는 기분입니다. 건강권이라는 키워드는 하나지만, 개인적 empowerment와 사회적 대안, 국가에 대해 요구하고 투쟁해야 하는 부분까지, 하나하나 바꿔나가야 할 지점들이 너무 많기도 하구요 ㅜㅠ 궁극적으로 ‘솔까말’하고 싶었던 건 이거에요. 내 몸에 대해 관심을 가지고 더 많이 알고, 이상이 생기면 편하게 의사와 상담할 수 있을 때, 낙태를 둘러싼 상황과 실태에 대해 서로 경험을 나누고 이야기할 수 있을 때, 내 몸에 대한 권리를, 낙태에 대한 권리를 말할 수 있다는거요.
[1] 2005년 산부인과의들을 대상으로 낙태시술방법을 조사했을 때, MVA가 21%, D&C 47%, D&E 32% 를 차지합니다
