현재 영국에서는 서비스 공급, 관리, 재정 모두 공공적 방식으로 운영되던 영국 NHS를 정부는 재정만 지원하고 공급과 관리를 모두 경쟁적 시장에 맡기려는 개악안이 논의 중이다. 자유당, 보수당 연립정부의 자유화 정책의 일환으로 추진되는 개악안에 대해 비판하는 칼럼이 영국의학저널(British Medical Journal)에 실려 이를 이승홍 인턴 연구원이 요약번역 하였다.
원문은 아래 링크를 참조하기 바란다.
http://www.bmj.com/content/342/bmj.d1695.full
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How the secretary of state for health proposes to abolish the NHS in England
Allyson M Pollock, professor , David Price, senior research fellow
BMJ 2011; 342
2010년 11월 연립정부의 보건 및 사회보호 법안은 영국 NHS 역사상 가장 논란이 될 개악을 예고했다. 정부의 계획에 의하면 자금조달과 공급 및 경영이 공공에 의해 이루어지던 NHS 시스템을 시장경쟁의 법인 공급자로 대체하여, 정부는 자금을 제공하되 보건관리를 직접 공급하지 않게 된다. 기존의 일차의료조합(PCT)과 보건전략국은 폐지되고 일차진료컨소시엄 (general practice commissioning consortiums, GPCC)으로 대체되어 거기에 모든 진료소가 합류하게 된다. 컨소시엄은 보건부장관의 직접 통제 아래 놓이지 않는 법인조직체로서 NHS 공급에 대한 재정지원을 정하고 환자에게 요금을 부과하는 자유재량의 권한을 갖게 된다. 국영의료서비스 제공자의 직접적인 통제와 관리는 중단되고 모든 트러스트는 의무적으로 재단법인 트러스트의 형태가 되게 된다. 공급자에 대한 규제는 시장 조절자인 Monitor에 의해 감독된다.
포괄적인 공공 서비스 제공의 의무
이번 법안이 포괄적인 공공 서비스 제공을 장려해야 한다는 보건부장관의 임무를 존속시키고 있기는 하지만 보건부장관이 가졌던 NHS 조직과 서비스 제공자에 대한 감독의 권한은 없어지고 그것은 지자체의 임무가 될 것이다. 컨소시엄에게는 포괄적인 범위의 서비스를 제공할 의무는 없다.
컨소시엄은 등록되어 있는 인구에 보건서비스가 적절히 공급되도록 조정할 의무를 가진다. 하지만 해당지역의 지리적 범위 안에 속한 모든 인구를 포함했던 일차의료조합(PCT)과 달리 컨소시엄의 대상 인구는 일반 진료소의 환자 명단에서 추출될 예정이다. 진료소의 경계영역은 폐지되고 환자가 살고 있는 곳과 상관없이 환자를 받을 수 있게 된다. 환자는 컨소시엄을 선택할 수 있고 컨소시엄도 환자를 선택할 수 있다.
최종 의지처의 제공자
지리적인 해당 지역의 모든 거주자를 포괄적으로 커버하기 위해 입법부는 지자체가 NHS 기능을 떠맡도록 하는 안전망을 입안했다. 법안의 8항에서 보건부장관은 지방의회에 “질병의 예방, 진단 및 치료를 위한 시설과 서비스”를 제공할 것을 요구할 수 있어 오직 지자체만이 지리적인 주민에 대한 의무를 가지게 된다. 일반진료소나 컨소시엄에 접근할 수 없는 환자들은 지자체에서 마지막 의지처를 제공하게 되고, 보건부 장관의 핵심 기능은 지자체로 옮겨지게 된다.
접근의 형평성
NHS 이사회(NHS Commissioning Board)는 컨소시엄을 감독할 일반적인 권한이나 보건 서비스에 대한 공평한 접근을 보장하도록 의무화 할 수 없다. 컨소시엄은 “환자간에 불평등을 줄이도록 고려한다”라는 모호하고 강제적이지 않은 형평성의 의무만 적용받게 된다.
무료 서비스를 제공할 의무
명백히 허용된 경우를 제외한 모든 보건 서비스를 무상으로 제공해야 한다는 보건부 장관의 의무는 훼손되었다. 건강과 의약품 법령 1988에 의거한 요금 징수의 권한이 보건부 장관에서 컨소시엄으로 이전될 것이기 때문이다. 어떤 서비스는 무상이고 어떤 서비스는 요금을 부과할 수 있을지는 컨소시엄이 정하게 된다.
재단법인 트러스트에서 사설 서비스로부터 수입을 내는 것에 대한 제한도 폐지될 것이다. 재단법인 트러스트는 Monitor에 구애받지 않고 병원 편의시설에 요금을 부과할 수 있게 된다.
자원 배분을 위한 메커니즘
PCT의 재정 배분은 인구와 수요에 맞게 최적화된 공식을 사용해 결정되었다. 하지만 컨소시엄의 예산은 지리적인 인구가 아니라 일반 진료소의 집계된 환자 명단을 바탕으로 배당되게 된다. 역선택(일부 컨소시엄이 더 비싼 환자를 유인하는 것)의 위험을 완화시키기 위해 법안은 위험 평준화 메커니즘을 제안하고 있다. 컨소시엄은 고위험 환자와 저위험 환자의 비율을 서로 다르게 가진 컨소시엄 간에 비용을 상쇄시켜줄 합동자금을 설립할 수 있다. 하지만 개인의 위험도 데이터가 없다는 문제가 있다.
NHS 공급에 대한 직접 통제의 폐지
NHS Commissioning Board가 전체 영국의 일차 의료 서비스 제공을 보장할 의무를 가지게 된다고 하지만, 컨소시엄이 예산을 쥐고 그들이 계약할 일차 서비스를 결정하게 된다. 환자들은 서로 다른 서비스를 위해 복수의 일차 의료 계약자에 노출될 수 있다. 모든 일반 진료소는 컨소시엄에 합류하게 될 것이다. 재단법인 트러스트와 일반 진료소를 운영하는 영리 기관을 포함한 다양한 조직이 컨소시엄에 들어갈 수 있다.
전문가적인 자율성이 훼손될 것이다. 예를 들어 법인 공급자가 운영하는 Referral management centres(RMCs)는 진료의뢰와 처방에 있어서 법인 예산과 주주들의 필요에 적합하도록 따르게 한다.
NHS 트러스트의 폐지
2014년 4월 1일부터 모든 NHS 병원과 지역 트러스트는 재단법인 트러스트가 되도록 요구된다. 재단법인 트러스트는 제한 없이 합작투자에 참여할 수 있고 이윤을 영리기업에 배당하고 상업차관을 도입할 수 있다.
공급자의 규제는 Monitor에 의해 감독될 것인데, 그것의 일차적인 임무는 경쟁을 장려하는 것이 될 것이다. Monitor와 Quality Care Commission에 의한 규제는 상업적인 허가와 계약을 통해 이루어지고 “개개의 공급자의 자율성을 극대화하고 책무를 최소화한다”는 의무에 의해 제한되어 있어 논란의 여지가 있다.
법안의 52항은 새로운 경쟁 의무를 제안하고 있어 보건 서비스에 대해 남아 있는 공적 통제에 대한 다국적 기업과 전세계 투자자들의 도전을 허락하고 있다. 무역 규정들은 가격결정, 교육 및 연구에 대한 공공 보조금, 자원의 공정한 분배를 위한 규제를 포함한 공공 정책들을 비합법화한다. 자본의 자유로운 운동에 대한 규정들은 정부가 서비스의 지속을 지켜내려는 동력을 잠식할 수 있다.
진료 예산에서 이윤을 만들 자유
법안은 환자 진료 예산으로부터 이윤을 창출하는 것과 그것을 직원 및 주주들에게 배당하는 것을 명백히 허용하고 있다. 이윤은 환자 고르기와 진료 거부 혹은 직원 임금 삭감을 통해 발생될 수도 있다.
NHS의 종말?
정부는 NHS에서의 상업적 시스템을 도입하면 경쟁을 통한 비용 효율, 질적 개선, 형평성 증대가 가능할 것이라 믿고 있지만 의료 시장에서도 그것이 가능하다는 증거는 없다.
상업적 시장을 형성하기 위해 정부는 보건부 장관의 포괄적인 보건 공급의 의무와 이 의무에 따른 구조와 기구들을 폐지하고 기업과 투자자들에게 새로운 권력과 재정적 인센티브를 부여했다. 그들은 이제 NHS 재원에 의한 사업에 대한 자격과 권한을 재정의 할 수 있고, 이윤에 도움이 되는 환자를 골라내는 것과 진료비와 사설 서비스에서 역진적인 자금조달이 가능하게 되었다.
