미국의 2중 보건의료시스템? – 민간보험에 가입된 사람들을 위한 시스템과 가난한 사람들을 위한 시스템 
America is developing a two-tier health system, one for those with private insurance, the other for the less well-off 

The Economist 
2011년 10월 8일 

▶ 뉴욕의 건강센터를 운영하고 있는 Comprehensive Care Management(CCM)사는 회사의 관리 하에 있는 노인들이 활발한 신체활동을 유지할 수 있도록 노력을 기울여 
- 이 회사의 최고운영책임자인 Joseph Healy씨는 이렇게 하는 것이 회사에 유리하다고 말해 
- 미국 정부는 CCM사에 회사가 관리하는 회원 당 일정한 금액만을 의료수가로 지급해 회원이 아프게 되면 의료비 지출이 오르게 되고 회사의 수익은 그만큼 줄어들게 돼 
- Healy씨는 이 시스템이 양질의 의료서비스를 저렴한 비용으로 제공할 수 있는 최상의 방법이라고 주장해 
- 점점 더 많은 사람들이 이에 동의하고 있어 

▶ 가난한 사람들을 위한 미국의 의료보장프로그램인 메디케이드가 변화하고 있어 
- 향후 3년간 뉴욕시는 메디케이드 인구 전체를 “관리의료체계” (Managed Care)하에 두어 의료서비스 제공회사에 의료 행위에 대한 개별수가 대신 가입자 1인당 정해진 수가를 지급할 계획 
- 뉴욕뿐 아니라 캘리포니아 주부터 미시시피 주까지 이러한 움직임에 동참하고 있어 

▶ 메디케이드는 미국에서 규모가 가장 큰 의료보장프로그램 
- 2011년 현재 미국인 5명 중 1명 꼴로 한달 혹은 그 이상 메디케이드의 도움을 받아 
- 교육 외에 정부의 어떤 단일 프로그램도 메디케이드보다 더 많은 재정을 사용하지는 않아 
- 바락 오바마 대통령의 건강보험개혁이 2014년 메디케이드 가입을 더 쉽게 하게 되면 비용은 더 많이 오를 것 
- 의회 Supercommittee는 벌써부터 예산 삭감을 고려하고 있어 

▶ 메디케이드 수혜자 수는 지난 불경기 때 급증해 2007년 4천2백7십만 명이던 수혜자가 2010년 6월 현재 5천3십만 명으로 늘어 
- 경기부양자금의 일부가 늘어난 수혜자들의 비용을 지불해 왔으나 현재는 그 돈도 바닥이 난 상태 
- 점점 늘어만 가는 적자 앞에서 일부 주지사들은 병원과 의사에게 지불하는 수가를 삭감했으며 일부는 치과와 안과 진료비 지불을 아예 거절해 
- 이런 가운데 가장 중요한 움직임은 관리의료체계의 채택 

▶ 주정부들은 이미 오래 전부터 관리의료체계를 도입하기 시작했으며 1990년대에 그 속도가 빨라져 2009년에는 관리의료체계 하에 있는 메디케이드 수혜자의 수가 전체의 72%에 달하게 돼 
- 관리의료체계를 도입하지 않았던 루이지아나와 같은 주들도 이제는 이 체계를 도입하는 중이며 캘리포니아와 뉴욕 같은 주에서는 노인과 장애인들까지 이 체계 하에서 관리하려 해 
- 일부 지역의 정치인들이 이에 반대했으나 늘어만 가는 적자 앞에서 어쩔 수 없어 

▶ 결과적으로 이제 미국에는 이중 보건의료시스템이 존재하게 돼 
- 대부분의 민간보험에 가입된 미국인들은 관리의료체계를 꺼리며 의료 행위에 대한 개별 수가를 지불하고자 해 
- 가난한 사람들에게 관리의료체계는 이제 선택이 아니라 디폴트 

▶ 관리의료체계를 지지하는 사람들은 기대에 부풀어 
- 첫째, 관리의료체계 하에서는 의료비 지출을 보다 쉽게 예견할 수 있을 것으로 기대해 
- 둘째, 관리의료체계가 환자들의 건강을 증진할 것으로 믿어 – 관리의료체계 하에서 환자는 일반의사와 전문의의 집단적 케어를 받게 돼 
- 프로그램이 제대로 운영된다면, 의사들은 분절된 개별수가 시스템과는 달리 치료의 모든 양상들을 추적할 수 있어 
- 또한 정부는 의료서비스 제공사와의 계약을 통해 서비스 품질을 관리할 수 있어 – 텍사스 정부의 경우 회사가 정해진 품질을 충족시키지 못하면 수가의 5%를 삭감하게 돼 있어 

▶ 그 다음 단계는 메디케이드와 메디케어에 동시에 가입할 수 있는 사람들을 위한 의료서비스를 통합하는 것 
- 이들은 메디케이드 수혜자의 15%로 메디케이드 전체 의료비의 40%를 소진해 
- 의회 메디케이드 자문위원회 위원장을 맡고 있는 Diane Rowland씨는 이 15%의 가입자들이 관리의료체계가 행위별수가제보다 더 나은 서비스를 제공할 수 있는 지를 확인해 줄 수 있는 인구라고 말해 

▶ 중병을 앓고 있는 메디케이드 환자들을 돌보고 있는 비영리 단체인 Living Center of Southern California (ILCSC)의 Norma Vescovo씨는 관리의료체계를 신뢰하지 못해 
- 지난 수년 간 그녀는 캘리포니아 주정부의 정책이 자신이 돌보고 있는 병약한 클라이언트들을 해치고 있다고 생각해 정부를 고발해 
- Douglas v Independent Living Centre 사건은 메디케이드의 미래에 상당한 영향을 미치게 될 것 
- Vescovo씨의 고소 내용은 의료진의 급여삭감에 관한 것이지만 재판의 결과는 관리의료체계의 향방에 큰 영향을 미치게 될 것 
- ILCSC씨가 승소할 경우 앞으로도 민간단체들은 메디케이드법을 어긴다고 판단되는 정부의 정책에 계속 도전할 수 있게 돼 
- 캘리포니아 주의 일방적 의료수가 삭감은 자신이 돌보는 환자들에게 의료서비스의 기회를 제한하게 될 것이라고 주장하는 Vescovo씨는 관리의료체계 하에서는 장애인들이 필요로 하는 전문의의 진료를 받을 수 없게 될 것이라며 걱정해 

▶ 메디케이드가 관리의료체계를 100% 도입하는 데는 연방 정부의 역할이 중요 
- 메디케이드의 수혜자들은 일반인들보다 건강상태가 더 좋지 않은 편이며 의료서비스 제공사들은 비용을 삭감하면서 동시에 양질의 서비스를 제공하는데 어려움을 겪을 수 있어 
- 주정부가 이런 회사들과 계약을 제대로 맺지 않거나 이 회사들이 관리하는 환자들의 건강상태를 잘 주시하지 못한다면 관리의료체계는 재앙이 될 수도 있고 반대로 주의 깊은 주정부의 관리가 이루어진다면 지난 수십 년간 미국을 곤혹스럽게 했던 질문에 대한 답을 제공해 줄 수도 있어: 양질의 의료서비스를 저렴한 비용으로 제공하는 것 

원문링크: http://www.economist.com/node/21531491 

★ bottom line: 늘어나는 재정적자를 막으려면 메디케어가 관리의료체계를 도입하는 것은 불가피해 보이나 관리의료체계의 성공적인 정착을 위해서는 주정부의 역할이 중요