의료급여제도의 내실화 방안
보건복지 이슈앤 포커스 제109호 (2011-41) 발행일 : 2011. 10. 21
3. 향후 과제 및 추진 방향
가. 재정 관리
- 재정적인 측면에서 지속가능성 제고 : 의료급여제도는 일반회계로 재정이 충당되기 때문에 제도의 지속가능성을 담보하기 위해서는 재정증가율이 일반회계 증가율 범위내에서 운영되어야 함
(대안 1)
- 의료급여 요양기관 계약제 실시 및 요양기관 종별 네트워크 구축
- 현재 보훈 대상자 전문 병원처럼 의료급여 수급자 대상 요양기관을 희망에 의해
선별하여 계약제 도입
- 계약된 요양기관을 종별에 따라 수직적 네트워크 구축(미국의 HMO 방식) : 수급자는 네트워크내에서 의뢰 및 회송에 의해 요양기관 이용
- 네트워크별 수급자 수에 따라 사전지불제 도입(총액)
- 요양기관은 제공한 서비스의 상대가치 총점 비중에 따라 총액 배분
- 요양기관 평가체계를 도입하여 인센티브제 병행
(대안 2)
- 진료비 지불제도 개편
- 입원은 DRG 도입, 외래는 현행 선택병의원제를 전면 확대하여 주치의제 도입, 정신과 수가는 현행처럼 정액제 유지
- 외래는 인두제, 입원의 DRG 수가는 사전에 책정된 재정규모에 따라 사후적으로 결정
- 외래의 인두제 및 DRG에 약품비까지 포함
- 요양기관 평가체계를 도입하여 인센티브제 병행
(대안 3)
- 수급자의 비용의식 고취 및 본인부담 구조조정
- 1종에 대해서도 본인부담제 도입 : 입원과 외래(5%), 약국(10%)에 본인부담제를 도
입하되 본인부담 상한을 한 달 기준 최저생계비의 10%로 한정
- 2종의 경우에는 현행 본인부담제를 유지하되 약국 본인부담율은 500원 정액에서 10%로 조정
- 약국에서 조제는 Generic을 원칙으로 하되 수급자가 Original을 원할 경우 추가분은 전액 본인부담
- 본인부담제 도입 및 조정으로 절감된 재원은 현재 비급여 중 일부(검사 등)를 급여화
나. 의료사각지대 해소
- 건강보험 가입자들이 의료비 때문에 빈곤층(의료급여 수급권자)으로 전락하지 않도록 건강보험제도 내에서 사전에 보장
- 건강보험 소득 계층별 본인부담 상한제(법정 급여 범위내) 세분화 적용
- 소득 기준 하위 50%이하에게 일률적으로 적용되고 있는 본인부담 상한제의 소득구간을 세분화하여 30% 이하의 계층에게는 본인부담 상한선을 100만원으로 인하
- 경상 소득 기준 최저생계비 이하의 계층 중 의료급여 수급자가 아닌 사람들(전 국민의 약 5%)에게 건강보험 보험료 면제(약 2,200억 원 정도 소요)
- 최저생계를 유지하기 어려운 소득자이지만 부양의무자 조건, 재산의 소득 환산제 등 때문에 의료급여 수급자가 되지 못한 계층에게 보험료를 면제하여 이들의 경제적
부담을 완화하고 의료접근성 제고
- 소득 계층별 본인부담 차등제를 도입하여 취약 계층의 의료비 부담 완화
- 소득 기준 하위 20%에게 입원의 경우 현행 20%에서 15%로, 외래의 경우 현행 30%에서 20%로 경감
- 의료안전망 기금 설치
- 지원 대상 : 실업, 파산, 재난 등 긴급한 상황에 처한 가구, 소득 기준 일정 수준 이하의 가구로 보험료를 체납하고 있거나, 본인부담 의료비(비급여 포함)가 일정 기준(예: 한 달에 20만 원 이상) 초과한 가구)
- 지원 방법 : 대불하되 분할 납부할 수 있도록 하고 일정기간(예: 3년)후 상환 능력이 없는 것으로 판단되는 가구는 결손 처분
다. 관리운영체계 개편
(대안 1)
- 광역자치단체별 관리운영 독립
- 미국 Medicaid 운영방식 채용 : 중앙정부에서 수급자 선정 및 급여범위에 따른 최소한의 기준 마련
- 지자체의 재정형편에 따라 수급자 기준 완화 및 급여범위 확대 가능
- 재정은 중앙정부와 지방정부간 매칭펀드 형식으로 운영하되 지역별 노인비율 편차에 따른 매칭 비율 조정
- 급여 사후관리 포함 모든 업무를 지자체에서 담당
(대안 2)
- 건강보험공단에 수급자 선정을 제외한 모든 업무 위탁
- 건강보험공단의 전문성 활용
