연초에 민주당이 무상급식에 이어 무상의료 정책을 당론화하며 무상의료 논쟁이 불붙었다. 한나라당과 보수 언론이 ‘포퓰리즘 정책 비판’, ‘세금폭탄론’, ‘재정파탄론’ 등을 들고 나와 강도 높게 이를 비판한 까닭이다. 보편적 복지 논쟁과 더불어 지속적 논쟁이 이루어질 것 같았으나 3월을 경과하며 다소 소강상태에 빠졌다. 여러 가지 이유가 있겠으나, 일본 도호쿠 지역 대지진에 이은 핵 발전소 파괴, 리비아 공습과 중동 민주화 투쟁, 4.27 재보선 등 대내외적 사안이 이를 압도했기 때문이다.

하지만 무상의료 논쟁은 그 모순의 뿌리가 물질적으로 존재하는 것이기에 조만간에 어떠한 형태로든 다시 진행될 가능성이 크다. 보편적 복지 논쟁과 더불어 무상의료 논쟁은 현 시기 한국 사회 불평등 문제 해결을 위한 사회적 논의의 성격을 가지기 때문이다.

돌이켜보면 격세지감을 느낄 만하다. 사실 ‘무상의료 실현’ 슬로건은 분열 전 민주노동당이 ‘무상교육’ 슬로건과 더불어 저작권을 가지고 있다. 민주노동당은 2004년 총선 당시 ‘무상의료, 무상교육, 부유세’ 등의 슬로건으로 돌풍을 일으켰고, 그간 한국사회에서 금기시되어왔던 ‘무상의료’란 표현이 그 이후 시민권을 얻었다. 상해 임시정부 시절부터 국가 정책의 목표였던 ‘무상의료’ 개념이 2000년이 넘어서야 복권된 것이다.

하지만 최근까지도 무상의료는 붉은 색이 덧칠된 개념이었다. 2004년, 2005년 이후 무상의료라는 용어는 시민사회운동 진영뿐 아니라 민주노동당마저도 잘 사용하지 않는 용어가 되었다. 2005년 한동안 ‘암부터 무상의료’라는 운동의 한 형태로 시민사회운동 진영에서도 ‘무상의료’라는 용어가 대중화된 적이 없지 않으나, 그 운동 이후 또다시 무상의료란 용어는 공식적 운동 자리에서 사용되지 않았다. 대중적이지 않고, 너무 민주노동당 냄새가 난다는 이유 때문이었다. ‘건강보험 보장성 강화’, ‘건강보험 하나로’ 등의 슬로건이 무상의료 슬로건이 사라진 자리에서 그 시민권을 주장했다. 이에 더 이상 ‘무상의료 운동’은 안 된다는 판단도 존재했다.

그러던 것이 2010년 지방선거 정국에서 ‘무상급식’ 운동의 성공에 힘입어 단숨에 사회 공론장에서 복권되었다. 아이러니컬하게도 원래의 ‘무상의료’ 개념이 가지고 있던 급진성과 변혁성은 거세된 채로, 자유주의 정당의 선거용 레토릭으로 전락한 채로 말이다.

민주당의 무상의료 정책은 단순화하면 ‘입원비 90% 보장 정책’이다. 여러 가지 정책 패키지를 통해 병원에 입원할 때 환자 혹은 보호자가 내야할 돈을 총비용의 10% 정도로 최소화하겠다는 것이다. 더불어 ‘100만원 상한제’ 정책을 통해 그 비용도 최대한도가 100만원을 넘지 않도록 하겠다는 것이다. 다시 말해 병원 이용 시점에서 환자가 자기 호주머니에서 내는 비용을 최소화하기 위한 정책 패키지라 할 수 있다.

이러한 정책 패키지의 진보성을 부정할 수는 없다. 현재 전체 건강보험 이용 기준으로는 60% 정도, 입원 기준으로는 50% 내외에 그치고 있는 건강보험 보장률을 입원은 90%, 외래는 70% 수준으로 올린다면, 진료비로 인한 의료 이용 장벽은 상당 부분 사라질 것이 분명하다. 이 정도면 아쉬운 대로 OECD 평균 수준에는 이를 수 있기 때문이다. 이 정도가 되면 흔히 나라꼴을 갖춘 나라라고 하는 대열에 남한도 합류할 수 있을 것이다.

그러므로 민주당의 무상의료 정책의 진보성 자체를 비판하는 것은 번지수가 어긋난 것이다.  한나라당 국회의원이나 보수 일간지 논자와 거의 같은 논리로 민주당 무상의료 정책의 실현 가능성을 문제 삼아 비판하는 것은 민주당 비판을 위해 우파의 논리를 활용하는 것에 다름 아니다. 일말의 진보성조차 부인한 채, 건강보험 보장성이 강화되어봤자 이는 의료 자본의 배만 불릴 뿐이고, 건강한 노동력 재생산을 위한 자본의 논리에 포섭될 뿐이라고 주장하는 것은 아무런 의미가 없다. 분명 민주당의 무상의료 정책은 민중에게 이로운 정책이다. 물론 그들이 말한 대로 실천한다는 전제 하에서만 말이다.

보편적 복지 담론이 제기되면서 이에 대한 입장을 두고도 비슷한 구도가 형성되고 있는 듯 한데, 무상의료 담론을 둘러싸고도 이에 대한 평가와 입장을 어떻게 가질 것인가에 혼란이 있다. 이는 무상의료에 대한 이니셔티브를 일정 부분 민주당이 가져가버린 현실 때문이기도 하다.

가장 고전적이고 근본적인 비판은 ‘건강보험 개혁 혹은 의료 개혁 무용론’이라 명명할 수 있을 법한 주장이다. 이러한 주장의 결은 크게 두 가지인데, 하나는 의료 개혁 역시 다른 복지 제도와 마찬가지로 재분배 영역 개혁의 한계를 가지고 있다는 것이고, 다른 하나는 의료 개혁이 건강한 노동력 재생산을 위한 자본의 요구에 부합하는 것이기에 근본적으로 진보적이지 않다는 것이다.

자본주의는 노자 관계 속에서 1차적인 분배 문제, 다시 말해 자본가와 노동자 사이의 착취 문제로 인해 불평등과 모순이 발생하는 것인데, 이를 건드리지 않고 건강보험 개혁 등 재분배 문제, 다시 말해 사회적 임금 형태로 분배 문제를 완화하는 것에는 한계가 있다는 주장이다. 이러한 형태의 개혁은 서구 사민주의 국가가 그래왔던 것처럼, 자본주의 자체를 폐절하거나, 착취 구조를 혁파하는 것이 아니라 기존 시스템을 보완할 뿐이라는 것이다. 특히 의료의 경우 건강한 노동력의 지속적 재생산이라는 측면에서 중요한 서비스이므로, 이 서비스를 합리화하거나 효율화하려는 지향은 근본적으로 자본의 요구라는 것이다.

이러한 문제 제기는 정당한 측면이 있지만 현실 운동에 별 도움이 되지 않는다는 게 문제다. 소득의 불평등, 의료의 불평등 등 여러 가지 사회적 불평등의 근본적 원인이 무엇인지, 그리고 궁극적인 운동의 지향이 무엇인지를 상기시키는 효과는 있으나, 그래서 어쩌라고 라는 질문을 할 수밖에 없게 만드는 점에서 반쪽짜리 비판이다. 두 가지 비판을 다 긍정해도 의료개혁 운동 혹은 건강보험 개혁 운동을 어떻게 할 것인가에 대한 해답은 나오지 않기 때문이다. 오히려 이러한 점을 지나치게 강조하면, 의료 개혁이나 건강보험 개혁 운동은 자유주의 개혁가들에게나 던져주고, 좌파들은 그 시간에 노동 운동에 더 열심이어야 한다는 환원론적 결론에 다다르게 된다. 이는 개혁과 혁명, 재분배 투쟁과 분배 투쟁, 사회보장 투쟁과 노동 운동의 변증법을 제대로 인식하지 못한 채 관념론적 주장에 기대는 것에 다름 아니다. 그러므로 좌파들은 위와 같은 비판의식은 각인하되, 그것과 함께 그것을 넘어서는 기획을 내야 한다. 이행기 전략으로서 의료보장 운동의 중요성, 의료개혁 운동의 중요성에 주목해야 한다. 운동은 늘 현실 속에서 두 발을 디디고 실천하면서 불가능한 것을 꿈꾸는 행위이기 때문이다.

두 번째 근본적 비판은 다른 측면의 것이다. 이는 건강 불평등 혹은 사회 불평등 완화라는 관점에서 보았을 때 ‘의료’가 가지는 상대적 중요성에 대한 지적이다. 건강 불평등을 완화하고 건강 정의를 실현하기 위해 과연 ‘의료’ 이용에 대한 개혁이 그렇게 중요한가 하는 문제 제기, 혹은 사회 불평등 완화 및 사회 정의 실현의 관점에서 역시 의료 문제 해결이 그렇게 중요한가 하는 문제 의식이다.

원론적으로 보면 민중의 건강 향상에 의료가 기여하는 부분은 그리 크지 않은 게 사실이다. 민중의 건강은 소득, 교육, 식수 등 생활 및 주거 환경, 고용 상태 및 노동 환경 등에 더 많은 영향을 받는다. 이러한 요인들 때문에 병이 생기면 아무리 좋은 의료서비스가 있다고 해도 고칠 수 없을 때가 많다. 의료가 건강 향상에 끼치는 효과는 우리가 생각하는 것만큼 크지 않다.

민중들이 평균적으로 느끼는 사회 개혁의 우선순위를 따져 봐도 의료 개혁이 그리 높은 점수를 받는 것은 아니다. 물론 연령대에 따라 다르고 소득 수준에 따라 다르겠지만, 남한의 민중들은 의료보다는 임금 및 고용 문제 해결, 주거 문제 해결, 교육 문제 해결 등에 더 관심이 있다. 먹고 사는 문제, 그리고 계급 변동의 주요한 요인이라고 생각하는 교육 문제 해결에 더 많은 중요성을 부여하고 있는 것이다.

그러므로 사회 불평등 해소 혹은 건강 불평등 해소를 위해 의료 개혁보다 더 중요한 영역이 많이 있다는 지적은 옳다. 민중을 건강하게 만들기 위해서는 의료서비스를 평등하게 배분하는 것 이상의 정책이 필요하다. 하지만 이것이 사실이라고 해서 의료를 평등하게 배분하고, 경제적 수준에 따라 의료 이용에 차별이 발생하지 않도록 만드는 것이 무용한 것은 아니다. 이러한 주장은 그 근본주의적인 성격 때문에 중요한 지점을 밝혀주는 효과는 있으나, 역시나 환원론적이고 현실 운동에 동력을 제공하지는 못한다. 그리고 이러한 지적을 하는 이들은 의료서비스의 효과를 너무 과소평가하거나, 건강 향상 효과 외에 존재하는 의료서비스의 의미를 무시하는 경향이 있다. 현실에서 제공되는 의료서비스는 단지 질병 치료 등의 의학적 의미 외에 문화인류학적 의미 범주 등 다층적 의미망을 내포하고 있기 때문이다.

그러므로 좌파들은 건강 불평등 혹은 사회 불평등 해소라는 큰 틀에서 의료가 가지는 한계를 적절히 인식하면서도, 의료가 무용하다는 극단주의에 빠져서는 안 된다. 이는 일종의 과학기술 무용론 혹은 극단적 생태주의와도 연결되는 것인데, 비과학적 낭만주의나 복고주의에 빠질 위험을 경계해야 한다. 이러한 주장은 의료와 다른 영역은 연결되어 있기에 의료 보장 외에도 더 중요한 영역이 있다는 점을 상시시키기 위해 사용되어야 하지, 의료 보장은 중요하지 않다는 궤변에 이용당해서는 안 된다.

이와 같은 근본적 비판 외에 우파들이 제기하는 비판들이 있다. 의료 이용에 있어 도덕적 해이 증가, 필요 없는 의료 이용의 증가, 그리고 그로 인한 재정 지출의 증가와 같은 비판이다. 이는 좌파가 경청할 가치가 없다. 이는 이데올로기적이고 근거 없는 마타도어에 불과하다. 하지만 이러한 비판 외에 좌파가 경청해야 할 비판도 있다.

첫째는 현재의 무상의료 논의에 의료서비스 생산 양식에 대한 분석과 비판, 대안적 생산 양식 제시 등이 부족하다는 비판이다. 의료민영화 반대 투쟁을 경과하며 알려진 바와 같이 현재 남한의 자본은 의료서비스를 상업화하고 그것에 기반해 의료를 산업화하기 위해 혈안이 되어 있다. 그러다보니 투자 과잉과 과당 경쟁이 횡행하고 있고 그 피해는 민중들이 고스란히 지고 있다. 민중들의 호주머니에서 과도하게 지출된 의료비는 현재 의료 자본을 형성하는데 쓰이고 있고, 그것에 기반해 의료 자본의 노동 착취 경향 또한 악화되고 있다. 의료서비스 생산 과정은 점차 사회화되고 있으나, 그 이윤은 일부가 사유화하는 경향 또한 심화되고 있다.

의료서비스 생산에 대한 정치경제학적 분석과 비판, 대안적 의료서비스 생산 양식 제시는 현시기 매우 중요한 과제 중 하나다. 그런데 아쉽게도 현재의 무상의료 논의에서 이러한 논의의 맥락은 실종되어 있다. 일단 생산된 의료서비스를 어떻게 평등하게 분배할 것인가, 그리고 그것을 가능하게 하기 위한 재정 분담을 형평성을 어떻게 달성할 것인가에만 논의가 집중되어 있을 뿐이다. 이미 상당 부분 사회화된 체계로 생산되고 있는 의료서비스를 어떻게 실질적으로 사회화된 생산 체계로 바꿀 것인가, 궁극적으로 초과 이윤의 착취가 이루어지지 않는 의료서비스 생산 체계는 어떤 것인가 등에 대한 논의가 너무 부족하다. 이는 필연적으로 의료서비스 생산 수단의 소유와 운영 문제를 건드려야 하는 것이건만, 이는 현 상황에서 불가능한 과제라는 판단만 난무한 채 건설적인 논의가 이루어지지 못하고 있다. 그러므로 좌파들은 이 시기에 무상의료 논의의 진전을 위해 보다 공세적으로 의료서비스 생산 체계의 문제를 거론하고 민중들에게 설득력 있는 대안을 제시해야 한다. 의료기관의 공공적 소유, 민주적, 참여적 운영 문제가 그 핵심이다.

둘째는 현재의 고용 구조 혹은 인구 구조 내에서 현재의 건강보험 제도의 지속 가능성에 대한 물음들이다. 남한의 건강보험 구조는 노동 시장에 긴밀히 연동되어 있다. 대부분의 보험 재정이 경제활동인구의 근로소득으로 운영되기 때문이다. 그러므로 현재와 같이 저출산고령화 경향이 심화되거나, 고용시장의 양극화가 심화되면 보험료를 낼 수 있는 안정적 인구 기반이 잠식될 가능성이 크다.

이는 남한 뿐 아니라 적지 않은 유럽 국가들이 겪고 있는 문제이기도 하다. 그러므로 우리도 그러한 나라들의 논의를 참고삼아 현재의 건강보험 재정 구조의 취약성을 극복할 대안을 고민해야 한다. 일각에서는 이러한 문제를 해결하기 위해 보험료가 아니라 조세가 근간이 되는 의료보장 체계로 재설계해야 한다는 주장도 제기되고 있다. 그러한 주장까지 포괄하여 어떠한 체계가 더 지속가능하며 평등한 것일지 상상력을 발휘하여 대안을 고민할 필요가 있다.

셋째는 정치적 기획으로서의 무상의료에 대한 상대적 무관심이다. 무상의료는 현재 국면에서 제기되고 있는 입원 치료 보장성 강화를 넘어서는 것이다. 그것은 몇 가지 정책 패키지로 환원될 수도 없고, 환원되어서도 안 된다. 그것은 민중의 정치적 에너지를 모아낼 결절점이고, 그 과정에서 계급이 형성되는 계급 형성의 용광로로 기능해야 한다. 그러므로 이를 위해서는 일련의 완결적인 정책 패키지와 더불어 운동이 필요하다. 당연히 운동은 주체와 전략이 있어야 하고, 이를 견인하는 것은 현실적으로 노동조합과 진보정당이다. 노동조합과 진보정당의 전략적 개입이 없는 무상의료는 무상의료가 아니다. 그러한 무상의료는 주체의 형성 혹은 강화 없는 정책 묶음으로 전락할 가능성이 많고, 그러한 상황은 필연적으로 정책의 왜곡을 낳는다. 정책이 내용 그대로 현실화되기보다 구호와 레토릭만 남은 채로 퇴화될 수 있다는 것이다. 이렇게 될 경우 ‘무상의료’ 구호는 더 이상 진보성을 담지하지 못하게 되고 남한 의료제도의 대개혁이라는 대중의 열망을 담을 적절한 그릇으로 ‘희망’되지도 못한다. ‘무상의료’ 가 레토릭으로 변질 될 경우, 사회화된 생산, 평등한 분배, 관련된 의사 결정에의 민주적 참여 및 계획을 전제로 하는 의료를 꿈꾸는 운동은 적지 않은 기간 동안 큰 난관에 봉착할 수도 있다.

그러므로 무상의료를 기능적 정책 패키지 묶음으로 전락시켜서는 안 된다. 좌파는 입원 치료 보장성 강화 수준을 뛰어넘는 근본적 문제 제기와 미래를 선취하는 상상력 있는 기획으로 ‘무상의료’를 운동으로, 정치로 만들어 내야 한다. 여기가 로두스다, 여기서 뛰어야 한다.

이상윤(연구공동체 건강과대안 책임연구원)
* 이 글은 레프트대구 제3호에 기고한 글을 수정보완한 것입니다.