신자유주의, 민주주의, 경제위기 등 거시적 지표들이 건강에 끼치는 영향에 대한 연구는 쉽지 않다. 건강은 다양한 변수들에 의해 다양한 방향으로 영향을 받기 때문에 그러한 다양한 요인과 경로를 고려한 연구가 쉽지 않기 때문이다. 그러나 최근 발달된 통계 기법의 도움으로 이러한 주제에 대한 연구가 부족하나마 이루어지고 있다. 이러한 연구 결과들은 확정적인 결과과 미시적 결론을 도출하기보다는, 생각할 거리를 던지고 거시적 구조에 천착하게 하는 효과를 가진다.
최근 한국사회에서 민주주의의 위기를 거론하는 담론과 논의들이 많다. 표현의 자유, 집회결사의 자유 등으로 대표되는 시민정치적 권리뿐 아니라, 여러 경제적, 사회적, 문화적 권리가 침해받고 있다는 발언들이 줄을 잇고 있다. 이에 민주주의와 건강에 대한 시론적 연구 결과 하나를 소개한다. 당연한 말을 거창하게 하는 것으로 들릴 수 있겠지만, 건강은 민주주의 수준에 의해서도 결정된다.

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민주주의는 건강에 이로운가?
(Is Democracy Good for Health?)

 

Jalil Safaei
International Journal of Health Services, 36(4), 767-786, 2006

 

사회경제적 수준이 건강에 미치는 영향에 대해서는 적지 않은 연구가 이루어져 왔다. 사회경제적 수준이 높은 이들은 일반적으로 사회경제적 수준이 낮은 이들에 비해 건강 상태가 좋다. 게다가 하부 집단간 건강의 불평등은 사회경제적 수준과 비례하는 경향이 있다. 이러한 연구 결과의 정책적 함의는 매우 중요하다. 여러 나라들에서 이에 대한 논쟁이 치열하게 진행되고 있다. 최근 세계보건기구는 이러한 연구 결과가 가지는 정책적 함의를 정리하기 위해 ‘건강의 사회적 결정요인’에 대한 위원회를 발족했다(번역자 주 : 이 위원회는 2008년 연구 결과를 최종보고서 형태로 출간했다 <최종보고서 바로 가기>).

 

연구자들은 사회경제적 수준을 다양한 대리 지표로 확인하고 있다 : 수입 혹은 자산, 교육 수준, 직업의 종류, 사회 계층, 자기관리 정도 등. 사회경제적 수준을 무엇으로 하든 사회경제적 수준과 건강과는 관련성이 있었다.

 

정치 환경이 건강에 미치는 영향과 그것의 분포에 대해서는 많은 연구가 이루어지지 않았다. 일찍이 유명한 병리학자인 루돌프 피르호가 19세기 중반 건강에 있어 정치적 요인의 중요성에 대한 언급을 했음에도 불구하고, 그 이후의 연구에서 질병의 원인 혹은 집단 건강의 원인으로서 이에 대한 접근은 거의 무시되어져 왔다. 세레세토와 웨이츠킨(1986)은 삶의 질 지표를 가지고 비슷한 경제적 수준을 가지고 있는 자본주의 국가와 사회주의 국가의 건강 수준을 비교한 바 있다. 이들의 연구에서 사회주의 국가가 자본주의 국가에 비해 대부분의 비교 지표에서 우수한 결과를 나타냈다. 레나와 런던(1993)은 이러한 결과를 보다 많은 국가 수준에서 검증하였다. 이들의 연구 결과, 일반적으로 민주주의 수준이 높고, 강력한 좌익 정당이 존재할 때 해당 국가의 건강 수준이 높았다. 나바로(1993)도 비슷한 연구 결과를 발표했다. 나바로와 샤이(2001)는 네 개의 주요한 정치 전통(사회민주주의, 기독교민주주의, 자유주의, 구파시즘)의 차이에 따라, 주요한 OECD 국가에서 1945-1980년에 이르는 기간 동안 소득 불평등, 공공 지출과 보건의료 제도의 포괄성, 각종 사회서비스의 공공성, 영아사망률로 본 국민건강 수준의 차이가 어떻게 나타나는지 검토했다. 그들의 연구 결과 사회민주주의와 같이 보다 평등주의적 정치 전통을 가지고 있는 사회의 건강 수준이 더 좋은 것으로 나타났다. 나바로 등(2004)은 보다 많은 국가와 더 오랜 기간 동안의 자료를 가지고 동일한 연구를 수행하여 같은 결과를 냈다. 코번(2004)은 세계화와 신자유주의가 건강에 미치는 영향에 대한 연구로 나바로 등의 연구 결과를 뒷받침했다. 나바로는 그 이후 정치가 국가 정책, 국민의 건강, 삶의 질에 미치는 영향 등에 대해 광범위한 연구 프로젝트를 진행하고 있다. 그러한 연구들의 주요 주제는 정당과 노동조합이 노동 시장과 복지 국가 정책을 통해 어떻게 사회 불평등과 사망률 지표에 영향을 끼치는가이다. 밤브라 등(2005)은 건강 정책의 정치적 성격을 논증함으로써 ‘건강의 정치학’ 개념을 주장했다.

 

이상에서 서술한 연구들은 정치 환경이 국민 건강에 미치는 간접적 영향에 대한 것이다. 이러한 연구에서 정치 환경은 사회경제적 불평등을 매개로 하여 건강에 영향을 끼친다. 정치 혹은 정치 환경의 직접적 영향에 대해서는 연구된 바가 거의 없다. 샨드라 등(2004)은 1975년부터 1997년에 이르는 기간 동안 50-60개국의 저개발국을 대상으로 정치적 민주주의가 영아사망률에 미치는 영향에 대해 연구했다. 그들의 연구 결과 정치적 민주주의가 건강에 미치는 영향에 대해서는 일관된 연구 결과가 도출되지 않았다. 프랑코 등(2004)도 정치적 민주주의가 국민 건강에 미치는 영향에 대한 연구를 수행하였다. 그 결과 “자유롭지 못한” 나라에 비해 “부분적으로 자유롭거나” “자유로운” 나라들의 평균 수명이 길었고, 영아사망률과 모성사망률이 낮았다. 이 연구에서 국가별 민주주의 수준에 대한 지표는 ‘프리덤 하우스(Freedom House)’에서 발표한 지표를 사용하였다.

 

최근에 이루어지고 있는 연구는 이러한 연구 결과들을 더욱 보강하는 형태로 이루어지고 있다. 첫째, 민주주의가 건강에 직간접적 영향을 미치는 기전에 대한 개념적 구조를 마련하기 위한 연구가 진행 중이다. 이는 이전 연구에서 부족했던 것이다. 둘째, 각국의 민주주의 수준에 대한 자료를 ‘정치 Ⅳ 프로젝트(Polite Ⅳ Project)’ 연구 결과를 이용하고 있다. 이는 ’프리덤 하우스‘ 지표들이 갖는 부족함을 보완해 주고 있다. 셋째, 최근의 자료들을 활용함으로써 이전 연구 결과들에 대한 업데이트가 지속적으로 이루어지고 있다. 넷째, 보다 많은 건강 지표를 이용한 연구가 이루어지고 있고, 남성과 여성에게 나타나는 결과의 차이에 대한 연구도 이루어지고 있다. 다섯째, 저개발국뿐 아니라 선진국에까지 연구 범위를 넓히고 있고, 다양한 사회경제적 요인을 고려하는 형태로 이루어지고 있다.

 

개념적 구조

 

정치 환경이 건강에 미치는 기전은 다양하고 복잡하다. 이와 관련하여 나는 보다 분명하게 여겨지는 기전에 대해 서술할 것이다. 이는 직접적인 영향과 간접적인 영향으로 나눌 수 있다. 그러나 이러한 구분이 어느 한쪽의 영향이 더 중요하다는 것을 나타내는 것은 아니다.  이 논문에서는 최근 사회경제적 수준이 건강에 끼치는 영향에 대해 이루어지고 있는 유물론자와 형이상학자간의 논쟁을 반영하지 못했다. 대신 그러한 논쟁과 무관하게 민주주의가 독립적으로 건강에 미치는 영향과 사회경제적 지표의 변화를 통해 미치는 영향을 구분하려 노력하였다.

 

이 연구에서 정치 환경은 해당 국가의 정치 체제가 정치적 자유 혹은 민주주의를 얼마나 허용하는가로 정의된다. 민주주의는 상대적인 개념이기에 민주주의의 정의에 대해 논란이 있을 수 있다. 이데올로기적 성향에 따라 다양한 민주주의 체제가 존재한다(사회민주주의, 자유민주주의 등). 이 연구에서는 민주주의를 ‘Polite Ⅳ Project’의 정의에 따른다. 그것에 따르면 민주주의는 세 가지 독립적이고 본질적인 요소를 가지고 있다. (1) 시민이 대안적인 정치와 정치 지도자에 대한 선호를 효과적으로 표현할 제도와 과정을 가지고 있는가 (2) 행정부의 권력 사용에 대한 제도화된 견제 장치가 있는가 (3) 일상 생활과 정치적 참여 과정에서 모든 시민에게 시민적 자유가 보장되는가. 그밖에 법치 수준, 상호 경제와 균형 시스템, 언론의 자유 등도 고려 사항이 된다.

 

직접적 영향

 

정치적 억압과 정치적 참여 제한은 민중의 인권, 희망, 열망 등을 억압함으로써 정신적 우울감 등 다양한 정신사회적 악영향을 초래할 수 있다. 정신사회적 악영향이 누적되면 당뇨, 고혈압, 동맥경화, 자가면역 질환, 관상동맥 질환 등을 일으킬 수도 있다.

 

개인들은 일상 생활에서 다양한 유형무형의 민주주의 제도와 관련되어 있다. 그들은 법을 지키고 정치 체제의 요구에 순응하여야 한다. 이러한 일상적 과정 속에서 인권과 존엄을 존중하는 정도, 기대가 충족되는 정도 등에 의해 상호 존중과 지지적인 환경이 조성된다. 인권과 존엄이 존중되면 자아존중감의 확대되고, 긍정적 사고, 희망, 사회적 유대 등이 강해진다. 그 반대 상황이라면 두려움, 스트레스, 실망, 증오, 적대감 등이 커지게 된다. 이러한 감정들은 사회적 유대감을 저해한다. 지속된 정신사회적 스트레스가 정신 건강과 신체 건강에 미치는 영향에 대한 연구는 지속적으로 축적되고 있다.

 

억압적인 정치 체제는 노동자, 대학생 등에 의해 조직되는 사회 운동에 적대적인 경향을 보이고, 그러한 운동에 대해 구조적 폭력을 행사하는 경우가 많다. 정치적으로 열성적인 이들을 감옥에 집어넣는 행위는 그 구성원뿐 아니라 가족에게까지 다양한 건강 영향을 미친다. 게다가 정치적 억압으로 인해 지속되는 스트레스와 상처를 잊고자 약물, 술, 담배 등의 유해물질이나 특정 행동에 중독되는 경우도 늘 수 있는데, 이는 건강에 치명적인 악영향을 끼칠 수 있다. 나는 여기서 민주주의의 부족이 사회적 동원을 막고 정치적 냉담을 조장한다고 주장하는 것이 아니다. 단지 민주주의 부족으로 인해 그러한 경향이 증가할 수 있음을 언급하는 것이다.

 

한 나라에서 정보의 흐름은 집권하고 있는 정치 체제와 그를 뒷받침하는 구조와 긴밀히 관련되어 있다. 정치적 자유가 없는 곳에서 매스 미디어는 단지 승인된 내용만을 전달할 뿐이고, 권력에 대항하는 정보는 철저히 배제된다. 책임 추궁 등을 두려워한 나머지 공중보건과 안전에 대한 중요 정보도 종종 규제된다. 중요한 정책 결정 역시 증거에 기반한 사실 검토, 광범위한 참여, 토론, 논쟁에 의해 이루어지기 보다는, 일부 정책 담당자들과 지배 계급들 사이에서 이루어지는 경우가 많다. 이러한 정책 결정 과정이 국민의 건강에 미치는 영향 역시 적지 않다.

 

간접적 영향

 

직접적 영향과 더불어 정치 체제는 많은 연구에서 확인된 바와 같이, 한 사회 대중의 사회경제적 수준을 변화시켜 국민의 건강에 영향을 끼친다. 경제적 자원의 소유 구조, 자산의 분포, 사회경제적 기회에 대한 접근성, 사회안전망 구축 수준, 사회경제적 동력 등은 한 나라의 정치적 구조와 긴밀한 연관이 있다. 정치적으로 억압된 사회에서는 사회경제적 수준의 변화가 더디고, 그러한 경향은 ‘사회적 관성’으로 작용하여 장기간 동안 건강을 비롯한 사회적 불평등을 낳는다. 이러한 사회에서는 빈곤, 불의, 부패 등의 이슈가 충분히 논의되지 못한다.

 

사회경제적 기회의 분포는 정치적 권력과 사회 구조의 분포에 따라 결정된다. 정치 권력이 광범위하게 분산되어 있으면, 기회도 보다 균등하게 분포된다. 그러나 정치 권력이 지배 계급에 집중되어 있으면, 사회경제적 기회도 정치 권력이 있거나 사회경제적 수준이 높은 사람에게 집중된다. 사회경제적 기회가 집중되면, 사회적 불평등이나 사회적 격차도 커지게 된다. 이런 사회에서는 불신, 열등감, 불안정감, 폭력, 무례, 수치, 우울 등이 증가하게 되어 사회적 유대도 감소한다. 게다가 사회경제적 수준이 정치적 권력에 의해 좌우되면 사회적 유동성도 감소하게 된다. 이와 같은 이유 때문에 사회경제적 수준은 건강에 영향을 끼치게 된다.

 

민중을 책임지지 않는 정치 체제는 공중의 이해를 추구하지 않는 경향이 있다. 대신 붕당 정치, 친족 정치에 의존하고 자신의 정치 권력을 뒷받침해주는 세력, 다시 말해 지배계급의 이해에만 충실하다. 이러한 경향은 민중의 생활과 한 사회의 발전에 필수적인 자원의 불균등한 배분이라는 결과를 초래한다. 공무원의 임금이 적은 반면 권력을 남용할 기회는 많을 경우 부패의 꽃이 핀다. 이는 생산성 감소, 경제적 자원의 부실 운영 등을 낳고, 이로 인한 피해는 사회적 계층이 낮은 이들에게 집중된다.

 

역사적 연구들로부터 잘 알려진 바와 같이, 안전한 식수의 공급, 위생, 하수 처리 시스템의 존재는 질병 예방과 사망률 감소에 의료적 개입보다 더 중요한 영향을 끼친다. 이러한 것들은 물리적 하부구조에 대한 재정 투여, 환경적 안전성, 교육, 관련된 확장 프로그램 등의 공공 자원을 필요로 한다. 공공의 이해에 충실하고, 민주적으로 대표되는 책임 있는 체제만이 이러한 과업을 수행할 수 있다. 비민주적인 정부는 대중의 이해보다는 다른 사안에 우선순위를 둔다.

 

소득과 사회안전망도 중요한 요소이다. 기본적인 인간의 필요를 충족시키는 것은 건강은 말할 것도 없고 인간의 생존을 위해 필수적이다. 이러한 이유 때문에 많은 나라들에서 사회보험을 비롯해 다양한 사회안전망 체계를 갖추고 있다. 이러한 사회안전망의 보편성은 사회마다 차이가 있다. 민주주의 수준이 높고 사회적 자각이 높은 사회는 보다 노동친화적이고 사회계층구조가 고정적이지 않으며, 보다 보편적이고 광범위한 사회안전망 체계를 가지고 있다. 비민주적인 사회는 이러한 사회안전망 체계가 갖추어져 있지 않거나, 있더라도 효과적이지 않고 일부 계층에게만 적용된다. 여러 가지 사회안전망 시스템 중 의료서비스에 대한 접근은 대중에게 가장 중요한 것으로 인식되고 있다.

 

사회주의 정치 체제는 예외적인 경우다. 이 논문에서 정의내린 바에 따라 구분할 경우 사회주의 국가는 민주적이지 않은 정치 체제이다. 그럼에도 불구하고, 사회적 평등에 대한 노력과 생산 수단의 사회적 소유를 위한 재구조화로 인해, 기회의 평등이 달성되고, 공공 하부 구조에 투자가 진행되었으며, 괄목한 만한 사회경제적 평등을 달성했다. 그러나 교조주의와 관료주의로 인해 이 사회는 지속되지 못했다.

 

또한 시민사회 구조와 비정부기구의 중요성이 언급되어져야 한다. 이러한 구조 및 조직들은 정부의 잘못된 정책을 바로 잡는데 긍정적인 기능을 해왔다. 때때로 이러한 조직들은 정치적 갈등을 완화하는데 이용되기도 했다. 그러나 많은 경우 그들은 대안적인 시각과 사회적 행동의 가능성을 보여주었다. 그러나 그러한 조직의 규모, 성격, 역량 등은 지배적 정치 체제에 의해 결정되어 왔다는 점이 지적되어야 한다. 시민적 권리과 정치적 자유가 보장되는 사회에서 이들의 영향력은 커져왔고, 정치 권력에 대한 비판 기능을 수행할 수 있었다. 정치적으로 억압된 체제에서 시민사회는 존재하지 않거나, 다루는 이슈가 제한되거나, 정책에 영향을 끼치는 경로가 제한된다.

 

연구 방법 및 결과

 

생략

 

결론 중 일부

 

이 연구에서는 정치 환경의 독자적 영향을 관찰하기 위해 여러 사회경제적 변수들을 보정한 후에도 민주주의는 직접적으로 국민의 건강에 영향을 끼치는 것으로 나타났다. 다른 변수를 보정하고도 민주주의는 평균수명, 성인과 아동의 사망률 등과 관련이 있었다. 이러한 연구 결과는 일국적 차원뿐 아니라 국제적 차원에서도 중요한 정책적 함의를 가지고 있는 것이다. 이는 건강 보장과 증진을 위해 빈곤 감소, 소득 재분배, 평등한 경제 발전을 위한 정책과 더불어, 민주주의 증진, 정치 권력의 재분배, 자원 경영에 대한 민중의 참여 등의 정책이 필요함을 역설하는 것이다. 다시 말해 민중의 건강 증진을 위해서는 경제적 발전과 더불어 정치적 개혁이 필요하다. 정치적 구조에 대해 말하지 않고 이루어지는 경제적 구조 조정 정책의 실패는 일국적 차원에서나 국제적 차원에서나 인류의 건강과 안녕을 위해 자유와 민주주의가 중요하다는 것을 웅변한다.